県（市）外で予防接種を希望する方

実施依頼書（依頼書）交付申請・予防接種・助成金申請までの流れ

(1)依頼書の交付

(2)滞在先での接種

(3)助成金の申請・交付

申請書様式等

接種前の手続き

• 案内チラシ（接種のまえ）（PDF：175KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（接種のまえ）（PDF：103KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（接種のまえ）（ワード：59KB）
• 記入例（PDF：137KB）

接種後の手続き

• 案内チラシ（接種のあと）（PDF：197KB）
• 予防接種費用助成金申請書兼請求書（接種のあと）（PDF：87KB）
• 予防接種費用助成金申請書兼請求書（接種のあと）（ワード：47KB）
• 記入例（PDF：148KB）

必要書類

接種前

• 予防接種実施依頼書交付申請書

接種後

• 予防接種費用助成申請書兼請求書
• 接種医療機関が発行した領収書（接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・医療機関名が記載されたもの）
  (1)複数のワクチンを同時接種した場合は、接種医療機関がその予防接種ごとの料金内訳を記載したものも必要です。
  (2)レシートは不可です。領収書とはみなすことはできないためご注意ください。
• 母子健康手帳（接種した予防接種が掲載されているページ）の写し又は予防接種済証
• 予診票の原本又はその写し（1枚目：鹿児島市提出用）
• 通帳の写し（銀行名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ）

その他

(1)保護者等は、接種希望医療機関の所在地の市区町村予防接種担当部署に、以下の事項を確認してください。

• 希望する予防接種は実施しているか。
• 実施依頼書の宛名は、「市区町村長」か、「医療機関の長」か。

• 接種する予防接種は、「集団接種」か、「個別接種」か。
• 接種についての自己負担の有無。

(2)助成金額は接種日時点で、本市が定めた額が上限（PDF：52KB）

(3)鹿児島県外に住民票のある方が、鹿児島市内の医療機関で子どもの予防接種を受ける場合の実施依頼書の宛名は、「医療機関の長」宛です。